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TUMORI AL SENO IN ITALIA: OGNI ANNO I NUOVI CASI SONO MOLTI DI PIÙ DI QUELLI RIPORTATI DALLE STIME UFFICIALI

Gli studiosi coordinati da Antonio Giordano replicano alle osservazioni dei Registri Tumori,
dopo la pubblicazione della ricerca sugli interventi chirurgici di mastectomia e quadrantectomia,
che registravano per il solo anno 2005 ben 47.200 nuovi tumori della mammella
(26,5% in più rispetto alla stima ufficiale ferma a 37.300 casi).
In riferimento al comunicato stampa dell’AIRTUM diramato il 3 luglio 2009, il Prof. Antonio Giordano e gli autori dell’articolo “Incidence of breast cancer in Italy: mastectomies and quadrantectomies from 2000 to 2005” (Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2009, 28:86 (19 June 2009) intendono precisare quanto segue:
- fatta salva la libertà di “sperimentare” ovvero la facoltà del singolo o di un equipe scientifica di ricercare metodologie idonee a studiare un fenomeno d’interesse, anche attraverso percorsi parzialmente o completamente diversi da quelli tradizionalmente utilizzati per l’analisi dello stesso fenomeno, gli autori dell’articolo vogliono precisare che i Registri Tumori sono sicuramente il gold-standard per lo studio epidemiologico delle neoplasie ed auspicano il concretizzarsi di opportunità di futura collaborazione con gli esperti che da molti anni sono impegnati nel settore;
- gli autori dell’articolo si sono in primo luogo confrontati per quasi un anno con i dati AIRTUM – prima di avviare lo studio pubblicato e durante il suo espletamento – attraverso un’analisi attenta delle pubblicazioni della stessa Associazione Italiana Registri Tumori e ad essa riconducibili (in primis con il Rapporto AIRTUM 2006, Epidemiologia e Prevenzione, anno 30 gennaio-febbraio 2006 supplemento 2; Grandi E. Regional estimates of breast cancer burden in Italy Tumori, 93: 374-379, 2007). Gli autori ritengono infatti che essenziale e preliminare all’avviamento di qualsiasi studio è una fase di serio confronto scientifico sui dati pubblicati in letteratura dalle massime autorità in materia competenti per territorio e pertanto non hanno assolutamente saltato questa fase, che ci auspichiamo possa concretizzarsi attraverso futuri incontri e sessioni di lavoro comuni. Tra l’altro, gli autori hanno cercato da subito un confronto preliminare e diretto con l’AIRTUM scrivendo alla responsabile comunicazioni Dr.ssa Marina Vercelli in data 08/11/2008, ricevendone di rimando (in data 11/12/2008) una risposta alquanto rapida in cui si dichiarava l’assenza di pubblicazioni monografiche specifiche riguardanti l’incidenza dei tumori al seno in Italia, che ci rinviava ai dati AIRTUM pubblicati online (peraltro da noi già ampiamente consultati); ci dispiace unicamente che il Dr. Berrino abbia potuto risentirsi perché non informato di questa nostra preliminare richiesta di un confronto scientifico;
- Detto ciò, dobbiamo purtroppo prendere atto che, ad oggi, nel nostro Paese i Registri Tumori coprono solo il 30% circa della popolazione (42% al Nord, 25% al Centro e 16% al Sud Italia) e pertanto l’Associazione Italiana Registri Tumori può fornire “conteggi” dei nuovi casi di tumori al seno solo per un terzo o un quarto della popolazione italiana. Quindi, per fornire dei dati nazionali al Ministero della Salute, la stessa AIRTUM non può disporre di informazioni dettagliate derivanti da registri che coprano l’intero territorio nazionale e si trova costretta a ricorrere a valori medi e a modelli statistici (come il MIAMOD: Mortality-Incidence Model) basati sulle schede di mortalità ISTAT (che di fatto sottostimano il fenomeno, da cui la necessità di disporre di dettagliati registri dei tumori).
- Pertanto, i dati nazionali forniti dall’AIRTUM non provengono dai registri tumori, ma sono delle “stime” statistiche basate su dati di mortalità ISTAT o su medie parziali dei registri tumori esistenti (solo in alcune province), così come dichiarato esplicitamente nella sezione metodologica dei rapporti e degli articoli pubblicati dalla stessa AIRTUM. Ciò per chiarire ulteriormente che gli autori sono ben lungi dal mettere in dubbio la validità dei registri tumori, che invece è necessario attivare su tutto il territorio nazionale, al fine di non dover ricorrere ad altre fonti (incomplete) per produrre dei dati nazionali sull’incidenza dei tumori.
- per il 2005, la stima dei nuovi casi di tumore al seno da parte delle fonti AIRTUM era pari a 37.302 (Grandi E. Regional estimates of breast cancer burden in Italy Tumori, 93: 374-379, 2007 vedi tabella a pagina 378), mentre per il 2006 il rapporto ufficiale dell’AIRTUM riportava una stima di 36.634 nuovi casi. A tal proposito potrebbe essere opportuno indicare una finestra numerica (una sorta di intervallo di confidenza) anziché riportare un dato numerico singolo; in questo contesto si capisce che dubbia è la possibilità di identificare un trend in riduzione raffrontando stime così vicine in valore assoluto prodotte dai modelli statistici usati dall’AIRTUM;
- partendo da queste considerazioni, gli autori hanno applicato una metodologia basata sull’analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera, già utilizzata per lo studio di altri fenomeni patologici, come le malattie cardiovascolari ed osteoarticolari in Italia e all’estero, validata da numerose riviste peer-reviewed in cui è da segnalare anche la nostra specifica esperienza ed expertise nell’applicazione del metodo proposto (vedi bibliografia in appendice). E’ interessane sottolineare, a questo proposito, che un importante riferimento ai dati SDO viene applicato ormai da molti anni con buoni risultati in Regione Piemonte: “Risultati del programma regionale di screening mammografico in Piemonte” a cura di Vergini e coll, 12/02/05. Anche nell’ultimo incontro del 2008 di “Alleanza contro il cancro” si fa peraltro riferimento all’opportunità di verificare in che modo utilizzare i dati SDO per la stima dell’incidenza: gli autori ne hanno per l’appunto proposto uno “possibile”;
- per quanto riguarda i rilievi specifici formulati a proposito della metodologia utilizzata, si precisa che gli autori hanno interrogato l’archivio nazionale SDO per codici di intervento principale e non per “diagnosi principale di ricovero ospedaliero” (quest’ultimo giustamente sospettato di generare potenziali bias nell’incontro AIRTUM di Siracusa): abbiamo conteggiato gli interventi perché mastectomia e quadrantectomia si eseguono pressoché unicamente per il tumore mammario;
- per quanto concerne la completezza degli archivi SDO, è stato escluso dalla nostra analisi l’anno 1999, mentre il Dipartimento Studi e Programmazione del Ministero della Salute - a quanto ci risulta - detiene database pressoché completi per gli anni successivi; oltretutto, il mancato conferimento di alcune SDO all’archivio nazionale potrebbe aver prodotto unicamente una sottostima del fenomeno da parte nostra e non una sovrastima. Analogamente, se vi fossero state eventuali tumorectomie erroneamente codificate come quadrantectomie, ciò non avrebbe determinato la perdita di questi casi di tumori maligni della mammella all’interno del nostro conteggio;
- nella sezione “metodologia” del nostro articolo, abbiamo dichiarato esplicitamente che il conteggio di una stessa paziente operata due volte nello stesso anno è un’eventualità possibile, così come possibile è il caso di una donna operata ad entrambi i seni nello stesso anno. Tuttavia, stando alla casistica delle cliniche chirurgiche coinvolte nello studio ed alla letteratura disponibile, abbiamo constatato che tali eventualità incidono in maniera trascurabile sul computo totale dei nuovi casi per anno (ammettiamo comunque che l’AIRTUM possa essere in possesso di dati contrari a questa assunzione da noi effettuata);
- inoltre, non trattandosi di una metodologia gold-standard come quella dei Registri Tumori, la nostra analisi non tiene in considerazione (e quindi perde nel conteggio) tutti i casi di tumore mammario che non sono operabili al momento della diagnosi o che non vengono avviati per protocollo a trattamento chirurgico ma a terapia medica (stimati in circa il 10% delle diagnosi di tumori maligni della mammella); la nostra analisi non conteggia nemmeno di tutti quei casi di carcinoma in situ in cui è risolutiva la sola tumorectomia (circa il 2-4% delle biopsie escissionali, corrispondendenti ad un codice d’intervento diverso dalla quadrantectomia e dalla mastectomia). Di per sé tutto ciò produce una sottostima di partenza pari almeno al 10-15% dei tumori maligni della mammella, che non vengono conteggiati nel nostro studio, i cui risultati – ancorché sorprendenti – potrebbero addirittura risultare conservativi;
- nel nostro studio abbiamo escluso il conteggio delle biopsie escissionali, con le quali si asportano le lesioni benigne (giustamente non conteggiate nemmeno dai registri tumori). Non si comprende, dunque come il nostro lavoro possa essere influenzato da bias derivanti dall’inclusione di lesioni benigne nel calcolo dell’incidenza: le mastectomie e le quadrantectomie, infatti, non si effettuano per asportare lesioni benigne (dato intuitivo ma in ogni caso confermato dalle cliniche chirurgiche coinvolte nel nostro studio). Pertanto, non è possibile che lesioni benigne siano state incluse nel nostro conteggio, che si concentrava esclusivamente sulle mastectomie e sulle quadrantectomie;
- il fatto che il nostro metodo sia più tendente di per sé a fornire una sottostima del fenomeno sembra confermato dalle osservazioni del Dr. P. Contiero dell’Istituto Tumori di Milano, consultabili sul sito della rivista J Exp Clin Cancer Res nel suo commento al nostro articolo: seguendo il metodo sperimentale, il Dr. Contiero ha applicato la metodologia da noi proposta nella sezione “metodi” dell’articolo alla popolazione del Registro Tumori di Varese e ha concluso che il nostro metodo può fornire una sottostima del numero di nuovi casi variabile dal 4.7% al 9.4%;
- per quanto riguarda la percentuale di tumori che recidivano dopo l’intervento (che comunque hanno il massimo picco dopo 5 anni dall’intervento, addirittura a 10 anni e non nell’immediato post-operatorio), gli oncologi clinici coinvolti nell’equipe multidisciplinare dello studio hanno verificato che tali recidive vengono nella grande maggioranza dei casi trattate con terapia medica. In letteratura viene riportata una percentuale complessiva di recidive pari al 5-10% a 10 anni (non a 5 anni) dopo mastectomia e pressoché nella totalità dei casi non è previsto un nuovo intervento chirurgico (vedi bibliografia). Dopo quadrantectomia, la percentuale complessiva di recidive riportata in letteratura (vedi bibliografia) è pari al 10-15% a 10 anni (non a 5 anni) e solo in tal caso è previsto anche il ricorso a mastectomia. Pertanto, a nostro parere, anche l’obiezione di una presunta invalidità dei nostri dati a causa di una elevata percentuale di recidive che sarebbe pari al 30% (o più verosimilmente 15-25% a 10 anni) è resa molto precaria dalla distanza temporale in cui si manifestano le recidive e cioè 10 anni o comunque almeno 5 anni (mentre il nostro studio considerava solo un primo quinquennio). Inoltre, anche se ciò avesse prodotto delle modeste sovrastime dovute ai casi di recidive nel quinquennio considerato, bisognerebbe comunque tener conto della sottostima iniziale da cui parte il nostro studio, che ha potuto conteggiare unicamente i tumori asportati chirurgicamente (non potendo utilizzare dati nazionali completi provenienti dai registri tumori);
- gli autori non sanno spiegarsi perché il conteggio del numero degli interventi chirurgici di mastectomia e quadrantectomia delinei un aumento di incidenza nei sei anni indagati, mentre i dati dei registri tumori non sembrano indicare una variazione d’incidenza nelle donne di età compresa tra 0 e 84 anni, ma offrono la propria disponibilità a collaborare fattivamente con gli esperti che si occupano del settore. E’ possibile (e auspicabile) che si eseguano più interventi perché vengono diagnosticati più tumori grazie ai programmi di screening avviati in Italia. In ogni caso, il fatto che il dato italiano AIRTUM ottenuto con modelli statistici sia in linea con il dato europeo potrebbe in parte essere attribuibile al fatto che questo modello statistico è utilizzato anche per gli studi d’incidenza condotti nelle altre nazioni;
- per quanto riguarda le donne più giovani, di età compresa tra 25 e 44 anni, possiamo unicamente attestare che al Ministero della Salute sono pervenute un numero progressivamente maggiore di SDO comprovanti l’avvenuta esecuzione di mastectomie e quadrantectomie dal 2000 al 2006; una delle possibili ipotesi per tale discrepanza potrebbe ricercarsi anche in questo caso nell’efficacia dei programmi di screening che portano ad un maggior numero d’interventi. Questo fenomeno potrebbe sfuggire all’AIRTUM a causa della parziale copertura del territorio italiano da parte dei registri tumori: purtroppo la “drammaticità” dei numeri derivati dalle SDO degli interventi chirurgici di quadrantectomia e mastectomia (che, come già osservato, potenzialmente potrebbero anche sottostimare il fenomeno !) non ricade nelle possibilità d’azione degli autori dello studio;
- ciò detto, ribadiamo che siamo convinti che il gold standard per lo studio epidemiologico dei tumori sarebbe quello di disporre per tutto il territorio nazionale di Registri tumori in grado di incrociare diversi flussi informativi (oltre le SDO), inclusi i dati di anatomia patologica che (come giustamente sottolineato dall’AIRTUM), “riportando tutte le caratteristiche morfologiche del caso di malattia, rappresentano un’informazione basilare e assicurano che venga registrata solo la prima occorrenza del caso, e anche i casi che non sono stati sottoposti a intervento chirurgico” (casi, questi ultimi, che infatti non è stato possibile conteggiare nella nostra analisi). In ogni caso, non è a questi dati provenienti dai registri tumori che l’AIRTUM può attingere per calcolare i tassi d’incidenza nazionali (o almeno può farlo solo per il 30% della popolazione), trovandosi costretta ad effettuare stime statistiche o a ricorrere alle schede di mortalità ISTAT;
- una ultima considerazione: i dati da noi riportati possono rappresentare anche una integrazione, per il settore oncologico, agli studi epidemiologici che, con metodologie e da fonti pressoché comparabili, hanno indagato altri ambiti nosologici (vedi Epidemiologia e Prevenzione 32 – suppl 3 – maggio-giugno 2008);
- in definitiva gli Autori auspicano, in uno spirito di collaborazione, che anche l’AIRTUM possa considerare l’opportunità di utilizzare maggiormente, per la stime di incidenza, un archivio ormai ben consolidato quale le SDO, come auspicato da Alleanza contro il Cancro e sulla scorta della positiva esperienza della Regione Piemonte; a tal fine offriamo la nostra piena e fattiva collaborazione se vorrà essere accolta.

Appendice bibliografica:

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